목차
제1부 의료보험 총론
제1장 보건의료와 사회보장
제1절 보건의료의 개념 ... 17
1. 보건의료란 무엇인가? ... 17
2. 보건의료서비스의 사회경제적 특성 ... 19
3. 질병의 비용개념 ... 23
제2절 사회보장제도의 역사 ... 25
1. 기원 ... 25
2. 산업혁명 이후 ... 26
3. 복지국가개념의 대두 ... 27
제3절 사회보장의 개념 ... 29
1 사회보장이란 무엇인가? ... 29
2. 사회보장의 범위 ... 35
3. 사회보장의 제 원칙 ... 36
제4절 사회보장제도의 필요성과 기능 ... 41
1. 필요성 ... 41
2. 기능 ... 42
제5절 사회보장의 제 수단 ... 44
1. 사회보장 이념의 실현수단 ... 44
2. 사회보험과 사(임의, 민간)보험 ... 48
제2장 의료보험과 사회보장의료제도
제1절 의료보험의 개념 ... 55
1. 의료보험이란 무엇인가? ... 55
2. 의료보험의 필요성 ... 56
3. 의료보험의 유형 ... 57
제2절 사회보장 의료에 대한 ILO권고 ... 59
1. 보건의료서비스의 형태 ... 60
2. 의료의 핵심적 요소와 목표 ... 60
3. 의료서비스의 대상자 ... 60
4. 의료의 본질과 범위 ... 61
5. 의료서비스를 제공받을 권리의 획득조건 ... 61
6. 의료서비스의 재원조달 ... 61
7. 환자의 비용부담 ... 62
8. 의료서비스 조직과 조화 ... 62
9. 전문적 기술과 지식의 수준 ... 63
10. 의료서비스 행정 ... 63
11. 항소의 권리 ... 64
제3절 사회보장 의료제도 ... 64
제3장 한국의료보험 발전사
제1절 한국의료보험의 역사적 개요 ... 71
1. 의료보장의 입법취지 ... 71
2. 한국의료보험의 발전사 ... 72
제2절 임의보험사업기(1963∼1976) ... 76
제3절 사회보험확장기(1977∼1981) ... 79
1. 직장의료보험조합의 확대과정 ... 80
2. 공무원 및 사립학교교직원의료보험의 확대과정 ... 81
제4절 지역의료보험 시범사업기(1981∼1989) ... 83
제5절 전국민의료보험기(1989∼ ) ... 85
제4장 한국의료보험제도의 구조적 특성과 당면 과제
제1절 전국민의료보험 조기실시 ... 91
제2절 구조적 특성 ... 93
제3절 당면 과제 ... 98
1. 지역의료보험의 재정안정화 ... 98
2. 보험급여수준의 조정 ... 100
3. 보험수가 및 진료비 심사지불체계의 합리화 ... 101
4. 의료체계의 정비 ... 102
5. 의료비 증가의 억제 ... 104
제2부 한국의료보험 각론
제5장 의료보험 적용대상
제1절 적용방법 ... 111
1. 임의적용과 강제적용 ... 111
2. 적용기준 ... 112
제2절 적용대상자 ... 113
1. 피보험자 ... 113
2. 피부양자 ... 117
제3절 적용체계 ... 122
제4절 자격관리 ... 123
1. 자격관리의 의의 ... 123
2. 자격관리의 중요성 ... 124
제5절 자격관리의 업무내용 ... 125
1. 피보험자의 자격취득 ... 125
2. 피보험자의 자격상실 ... 127
3. 피부양자의 자격취득과 상실 ... 130
4. 의료보험증 ... 130
제6장 보험자
제1절 보험자 ... 135
1. 정의 ... 135
2. 역할 ... 135
3. 의료보험의 운영주체 ... 143
4. 현황 ... 145
5 적정 규모 ... 147
제2절 의료보험조합 및 공단의 관리운영 ... 150
1. 의료보험조합 ... 150
2. 의료보험관리공단 ... 155
3. 조합의 합병 및 해산 ... 158
4. 관리운영방식에 관한 논의 ... 162
제3절 의료보험연합회 ... 168
1. 개념 ... 168
2. 역할 ... 169
3. 연혁 ... 172
4. 조직 ... 173
제7장 보험료 부과 및 징수
제1절 보험료 ... 179
1. 특성 ... 179
2. 보험료 부과원칙 ... 180
제2절 보험료율 ... 180
1. 보험료율의 개념 ... 180
2. 보험료율의 형태 ... 181
3. 보험료율의 결정방식 ... 183
4. 우리 나라 보험료율의 변화 추이 ... 185
5. 외국의 보험료율 ... 186
제3절 임금과 표준보수제도 ... 188
1. 임금 ... 188
2. 표준보수제도 ... 188
3. 표준보수월액 ... 191
4. 표준월급여액 ... 196
제4절 보험료와 소득재분배 ... 198
제5절 보험료 부과방식 ... 202
1. 직장의료보험 ... 202
2. 공무원 및 사립학교교직원의료보험 ... 203
3. 지역의료보험 ... 203
제6절 보험료의 징수 ... 208
1. 보험료의 납부의무자와 기한 ... 208
2. 보험료 징수절차 ... 209
3. 보험료 정산 ... 210
4. 보험료 면제 ... 211
5. 보험료의 체납처분 ... 212
6. 보험료의 세제혜택 ... 214
7. 보험료 관리 ... 214
제8장 보험재정
제1절 보험재정관리의 기본원칙 ... 220
1. 보험재정수지상등의 원칙 ... 220
2. 보험료 부담의 공평성원칙 ... 220
3. 의료보험의 비용부담의 원칙 ... 221
4. 보험료 불가침의 원칙 ... 221
제2절 재원조달방식 ... 221
1. 재원조달의 제 수단 ... 221
2. 보험방식의 장·단점 ... 224
3. 조세방식의 장·단점 ... 225
제3절 보험재정수지 ... 227
1. 수입 ... 227
2. 지출 ... 236
3. 제도별 수지 현황 ... 241
제4절 준비금적립금 ... 244
제5절 보험재정안정기금 ... 247
1. 기금의 필요성 ... 247
2. 기금의 조성방법 ... 248
3. 기금의 배분 ... 249
제6절 의료비 증가 원인 및 비용 억제대책 ... 251
1. 의료비 증가의 원인 ... 251
2. 의료비 억제방안의 분류 ... 254
3. 우리 나라의 보험의료비 억제방안 ... 257
제9장 보험급여
제1절 보험급여의 개념 ... 267
제2절 보험급여의 유형 ... 268
제3절 보험급여의 종류 ... 269
1. 의료보험급여의 종류 ... 269
2. 의료보험 급여기간 ... 278
제4절 진료비용의 본인일부부담금 ... 282
1. 도입의 필요성과 제한점 ... 282
2. 비용분담의 제 수단 ... 284
3. 비용일부부담 조정내용의 변천 ... 286
제5절 보험급여제한 및 정지 ... 290
1. 보험급여의 제한 ... 290
2. 보험급여의 정지 ... 293
3. 지역의료보험 피보험자에 대한 특례 ... 293
제6절 비급여대상 ... 294
1. 비급여대상 ... 294
2. 수신자부담 비급여대상 ... 295
3. 고가의료기술 및 특수장비 ... 297
제7절 보험급여비의 관리 ... 298
1. 부당이득금의 징수 ... 299
2. 제3자에 대한 구상권 ... 303
3. 본인일부부담금환급금 ... 304
4. 고가의료장비 이용의 보험급여화 ... 304
제10장 진료비산정 및 보수지불방식
제1절 진료보수지불방식의 제 형태 ... 312
1. 진료행위별 수가제 ... 313
2. 봉급제 ... 315
3. 인두제 ... 316
4. 포괄수가제 ... 317
5. 혼합형제 ... 317
제2절 진료수가의 결정요인 및 종류 ... 319
1. 진료수가의 결정요인 ... 319
2. 진료수가의 종류 ... 320
제3절 우리 나라의 의료보험 진료비 산정기준 변천과정 ... 323
1. 의료보험 진료수가기준의 제정 ... 323
2. 의료보험 진료비 산정기준의 주요 변천내용 ... 324
3. 의료보험 진료비 산정방식의 향후 전망 및 개선방안 ... 328
제11장 의료보험 진료비 심사 및 지불제도
제1절 진료비 심사의 필요성 및 의의 ... 333
1. 진료비 심사의 법적 근거 및 목표 ... 333
2. 진료비 심사제도의 의의 ... 333
3. 진료비 심사제도의 개발 ... 334
4. 진료비 심사 사후관리 ... 337
제2절 진료비의 청구 및 심사지불 ... 342
1. 진료비의 청구 ... 342
2. 진료비 심사 및 지불 ... 344
제3절 진료비 심사 및 지불기관의 운영방안 ... 353
1. 개요 ... 353
2. 전국민 의료보험하의 심사지불기구 운영방안 ... 355
제12장 한방의료보험제도
제1절 한방의료보험제도의 연혁 ... 369
1. 개요 ... 369
2. 한방의료보험 시범사업 ... 370
3. 한방의료보험의 전국 확대 ... 371
제2절 한방의료보험급여의 실제 ... 379
1. 개요 ... 379
2. 한방요양급여기준 ... 380
3. 한방진료수가기준 ... 380
4. 기타 관련 기준 ... 382
제3절 의료일원화와 한방의료보험의 향후 과제 ... 382
1. 진료수가기준의 문제점 및 개선책 ... 383
2. 약제급여기준의 문제점 및 개선책 ... 383
3. 양·한방 협조체제의 구축 ... 384
제13장 의료보험 진료체계
제1절 적정 의료의 요건 ... 389
제2절 의료보험 진료체계의 개념과 원칙 ... 391
제3절 요양취급기관의 종류와 지정 ... 394
1. 요양취급기관의 종류 ... 394
2. 요양취급기관의 지정 ... 397
3. 요양취급기관의 지정취소 ... 398
4. 요양취급기관의 통보의무 ... 398
제4절 계약제와 지정제 ... 399
제5절 현행 의료보험 진료체계 ... 403
1. 진료권의 설정 ... 404
2. 진료체계 ... 408
3. 수급절차 ... 408
4. 의료보험 진료체계 이용방법 및 절차 ... 412
제14장 약국의료보험과 의약분업
제1절 약국의료보험과 의약분업관련 논의의 전개 ... 419
1. 의약품관리와 국민의 의료이용관행 ... 419
2. 의약분업의 역사 ... 422
3. 약국의료보험의 실시배경 ... 424
4. 논의의 제관점 ... 427
제2절 의약분업과 약국의료보험의 의의 ... 429
1. 의약분업의 의의 ... 429
2. 약국의료보험의 의의 ... 432
제3절 약국의료보험의 현황 ... 433
1. 진료실적 ... 433
2. 약제비 청구경향분석 ... 437
3. 문제점 ... 440
제4절 외국의 의약분업과 우리 나라 의약분업의 전개방향 ... 441
1. 외국의 의약분업 제도 ... 441
2. 우리 나라 의약분업의 전개방향 ... 444
제3부 전국민의료보험의 발전방향과 성과
제15장 한국의료보험의 합리적 발전방향
제1절 기본방향 ... 451
제2절 정책수단 ... 452
1. 보건의료체계의 합리화와 공급기반의 확충 ... 453
2. 의료보험조합의 운영개선 ... 454
3. 자영자 기여제도의 개선 ... 455
4. 의료보험급여의 평준화와 내실화 ... 457
5. 재정조정사업의 강화 ... 457
6. 보험수가체계 및 심사지불체계의 개선 ... 458
7. 소득역진성의 개선 ... 459
8. 지역의료보험의 재정안정화 ... 460
제16장 전국민의료보험의 성과와 과제
제1절 서론 ... 465
제2절 전국민의료보험의 목적 ... 465
제3절 전국민의료보험의 성과 ... 468
1. 의료보험의 보편적 적용 ... 469
2. 의료서비스의 접근성 보장 ... 470
3. 보험급여의 내실화와 약국의료보험의 실시 ... 473
4. 재원조달 형평성과 재정안정성 ... 477
5. 국민의료비의 억제 ... 480
제4절 바람직한 전국민의료보험제도 ... 483
제5절 전국민의료보험의 향후과제 ... 485
부록
1. 의료보험법 ... 490
2. 의료보험법 시행령 ... 506
3. 의료보험법 시행규칙 ... 528
4. 공무원 및 사립학교교직원의료보험법 ... 540
5. 공무원 및 사립학교교직원의료보험법 시행령 ... 552
6. 공무원 및 사립학교교직원의료보험법 시행규칙 ... 562
7. 요양급여기준 ... 568
8. 한방요양급여기준 ... 582
9. 약국요양급여기준 ... 592
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