제1장 건강보험제도
 제1절 건강보험 급여관리 ... 12
  1. 건강보험급여의 개념 ... 12
  2. 건강보험급여의 종류 ... 12
  3. 급여비용 ... 16
  4. 급여의 제한 및 정지 ... 17
 제2절 진료보수지불 방식 ... 19
  1. 진료행위별수가제 ... 19
  2. 포괄수가제 ... 20
  3. 인두제 ... 20
  4. 봉급제 ... 21
 제3절 진료수가의 종류 ... 22
  1. 일반관행수가 ... 22
  2. 의료보험수가 ... 22
 제4절 진료비 분담 유형 ... 23
  1. 정률부담제 ... 23
  2. 정액부담제 ... 23
  3. 정액·정률부담제 ... 23
  4. 한도초과부담액 ... 23
  5. 비용공제제 ... 23
  6. 급여제한제 ... 24
제2장 건강보험 요양급여 기준
 제1절 국민건강보험요양급여기준 ... 26
 제2절 요양급여의 적용기준 및 방법 ... 33
 제3절 비급여대상 ... 36
제3장 건강보험요양급여 행위 및 그 상대가치 점수
 제1절 일반원칙 ... 62
  1. 일반기준 ... 62
  2. 요양기관 종별 가산율 ... 63
  3. 차등수가 ... 64
  4. 예외규정 ... 65
 제2절 항목별 산정지침 ... 66
  1. 기본진료료 ... 66
  2. 검사료 ... 70
  3. 영상진단 및 방사선 치료료 ... 72
  4. 투약 및 처방·조제료 ... 74
  5. 주사료 ... 74
  6. 마취료 ... 75
  7. 이학요법료 ... 76
  8. 정신요법료 ... 77
  9. 처치 및 수술료 등 ... 78
  10. 치과 처치·수술료 ... 81
  11. 조산료 ... 82
  12. 보건기관 진료수가 ... 83
  13. 한방검사료 ... 84
  14. 한방시술 및 처치료 ... 84
  15. 약국약제비 ... 85
제4장 건강보험 요양급여비용 청구방법
 제1절 건강보험요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령 ... 88
 제2절 요양급여비용 청구방법 ... 89
  1. 청구 및 자료 제출 매체의 선택 ... 89
  2. 심사청구서 등의 제출 ... 89
  3. 자료의 전송 등 ... 90
  4. 청구 및 자료 제출 시기 ... 90
  5. 검체검사위탁 요양급여비용 청구 ... 90
  6. 가정간호 요양급여비용 청구 ... 91
  7. 심사청구서와 명세서 구분 ... 91
  8. 통합청구 ... 92
  9. 심사청구서와 명세서 보관 ... 92
  10. 접수 ... 92
 제3절 심사청구서 및 명세서 서식 ... 93
  1. 전자문서 ... 93
  2. 전산매체 서식 등 ... 94
  3. 서면서식 ... 94
 제4절 심사청구서 및 명세서 작성 요령 ... 96
  1. 단수계산 ... 96
  2. 한글전용 ... 96
  3. 사업장기호, 증번호 ... 96
  4. 수진자 성명, 주민등록번호 등 ... 97
  5. 상병명 및 상병 분류기호 ... 97
  6. 상해외인 ... 97
  7. 특정기호 ... 98
  8. 진료결과 ... 98
  9. 진료과목코드 ... 98
  10. 진료코드 ... 98
  11. 의약품 예외구분코드 ... 98
  12. 전자문서 작성요령 ... 98
  13. 전산매체 작성요령 ... 99
  14. 서면서식 작성요령 ... 99
제5장 요양급여비용 서면서식 작성방법
 제1절 요양급여비용 청구서 ... 102
 제2절 요양급여비용 명세서 ... 102
  1. 요양개시일 및 요양일수 ... 102
  2. 요양급여의 내용 및 처방내역 ... 103
  3. 조산원 ... 105
  4. 보건기관 ... 105
  5. 한의과의료기관 ... 106
  6. 약국 ... 107
  7. 의약분업예외지역의 약국 ... 108
  8. 소계, 가산율 및 금액, 급여총액 ... 109
  9. 위탁검사료 명세서 ... 110
제6장 DRG 지불제도
 제1절 DRG 지불제도 ... 128
  1. DRG 지불제도의 정의 ... 128
  2. DRG의 국내 도입 배경 ... 128
  3. DRG 지불제도의 장단점 ... 129
  4. DRG 지불제도 시범사업 ... 130
 제2절 DRG 지불제도 시범사업 실시 개요 ... 135
  1. 실시원칙 ... 135
  2. 시범사업 개요 ... 135
  3. 시범사업 운영 ... 136
  4. DRG지불제도 시범사업 세부지침 ... 137
  (별첨1) DRG 지불제도 시범사업 요양급여기준 ... 138
  (별첨2) DRG 지불제도 시범사업 진료수가기준 ... 154
 제3절 DRG 코딩방법 ... 171
  1. 질병군진단명 코딩방법 ... 171
제7장 의료보호제도
 제1절 의료보호제도의 개요 ... 186
  1. 의료보호제도 의의 ... 186
  2. 의료보호 급여기준 ... 186
 제2절 의료보호 요양급여비용 명세서 작성요령 ... 188
  1. 요양급여비용 명세서 작성방법 ... 188
  2. 행위별진료수가 적용 ... 188
  3. 정액수가 적용 ... 194
 제3절 의료보호 본인일부부담금 작성요령 ... 199
  1. 1, 2차진료 공통 ... 199
  2. 본인일부부담금 ... 199
 제4절 기타 ... 201
제8장 산업재해보상보험제도
 제1절 산업재해보상보험제도의 개요 ... 204
 제2절 산업재해보상보험 가입대상 ... 204
 제3절 산업재해보상보험 가입절차 ... 204
 제4절 산업재해보상보험 급여의 종류 ... 205
  1. 요양급여 ... 205
  2. 휴업급여 ... 205
  3. 장해급여 ... 206
  4. 간병급여 ... 206
  5. 상병보상연금 ... 207
  6. 유족급여 ... 207
  7. 장의비 ... 207
 제5절 산업재해보상보험 진료비 산정 및 청구안내 ... 208
 제6절 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 ... 209
제9장 자동차보험진료제도
 제1절 자동차보험의 개요 ... 214
  1. 자동차보험의 의의 ... 214
  2. 자동차보험의 종류 ... 214
  3. 자동차사고의 분류 ... 216
  4. 자동차사고의 법적 책임 ... 217
  5. 손해배상책임 ... 221
 제2절 자동차보험 진료수가에 관한 기준 ... 222
  1. 총칙 ... 222
  2. 진료기준 및 진료수가의 인정범위 ... 223
  3. 진료수가 산정방법 ... 225
  4. 진료수가 청구, 지급절차 및 방법 ... 226
  5. 보칙 ... 228
  6. 건강보험 기준 및 응급의료기준 중 달리 적용하는 사항 ... 230
  7. 건강보험기준에 규정되지 아니한 진료항목에 대한 진료료 ... 231
제10장 요양급여비용 심사·지급 업무처리 기준
 제1절 요양급여비용 심사 지급 업무처리 기준 ... 236
  1. 목적 ... 236
  2. 요양급여비용의 심사청구 및 접수 ... 236
  3. 요양급여비용심사 청구서 등의 반려 ... 236
  4. 요양급여비용의 심사 ... 236
  5. 심사관련 보완자료의 요청 ... 237
  6. 요양급여내역의 현지 확인 ... 237
  7. 요양급여내역의 진료사실 확인 ... 238
  8. 요양급여내역의 심사확인 통보 ... 238
  9. 요양급여내역의 지급 ... 238
  10. 전자문서교환방식등에 의한 통보 ... 239
  11. 심사결과에 대한 이의 신청 ... 239
  12. 세부운영 요령 ... 240
제11장 외래 요양급여비용 명세서 작성의 실제(주요검사항목 해설)
 제1절 순환기계의 질환 ... 248
  1. 심근경색증 ... 248
  2. 고혈압 ... 253
  3. 뇌경색 ... 257
 제2절 소화기계의 질환 ... 262
  4. 위염 ... 262
  5. 지방간 ... 266
  6. 치질 ... 270
  7. 만성 B형 간염 ... 273
  8. 급성위장염 ... 278
 제3절 호흡기계의 질환 ... 282
  9. 만성폐색성 폐질환 ... 282
  10. 상기도 감염 ... 286
  11. 급성기관지염 ... 290
  12. 폐렴 ... 292
  13. 폐결핵증 ... 296
  14. 급성편도염 ... 301
  15. 알레르기성 비염 ... 305
 제4절 신경계의 질환 ... 309
  16. 긴장성 두통 ... 309
  17. 치매 ... 316
 제5절 근골격계의 질환 ... 321
  18. 추간판탈출증 ... 321
  19. 통풍 ... 326
  20. 류마티스성 관절염 ... 330
 제6절 비뇨생식기계의 질환 ... 336
  21. 자궁경관염 ... 336
  22. 만성신부전증 ... 341
  23. 전립선염 ... 347
  24. 사구체신염 ... 351
  25. 방광염 ... 354
  26. 매독 ... 359
 제7절 신생물 ... 364
  27. 지방종 ... 364
  28. 직장암 ... 368
 제8절 내분비 질환 ... 371
  29. 갑상선기능 항진증 ... 371
 제9절 피부 및 피하조직의 질환 ... 376
  30. 두드러기 ... 376
 제10절 임신·출산 및 산욕 ... 380
  31. 유선염 ... 380
 주요검사항목해설 ... 384
제12장 입원 요양급여비용 명세서 작성의 실제
 제1절 행위별수가제 ... 402
  1. 울혈성 심부전(의료보호) ... 402
  2. 상부 위장관 출혈 ... 411
  3. 진행된 위암 ... 418
  4. 급성충수염 ... 426
  5. 담석증 및 담낭염 ... 435
  6. 쇄골골절 ... 446
  7. 외상성 두개내 출혈(자동차보험) ... 461
  8. 자발성 기흉 ... 476
  9. 손가락끝 절단(산업재해보상보험) ... 486
  10. 급성림프구 백혈병 ... 507
  11. 중이의 삼출 ... 515
 제2절 DRG 요양급여비 청구사례 ... 523
  1. 주진단에 의한 충수절제술(중증도 0) ... 523
  2. 서혜부탈장수술(중증도 0) ... 523
  3. 항문과 항문주위수술(중증도 1) ... 523
  4. 합병증미동반질식분만(중증도 0) ... 524
  5. 제왕절개분만(중증도 1) ... 524
  6. 자궁·자궁부속기 수술(중증도 1) ... 524
  7. 수정체 양안 수술(중증도 2) ... 525
  8. 편도와 아데노이드수술(중증도 1) ... 525
《부록》
 1. 외래진료비 상병별 청구정보 ... 527
 2. 입원진료비 상병별 청구정보 ... 547
 3. 검체검사 위탁에관한 기준 ... 565
 4. 협약가 폐지에 따른 요양급여비용 산정방법 ... 570
 5. 재활 및 물리치료의 진료비 산정 등에 관한 기준 ... 573
 6. 조혈모세포 이식의 보험급여 범위에 관한 기준 ... 575
 7. 본인 일부부담금 산정 특례에 관한 기준 ... 578
《별표》
 1. 병원, 치과병원, 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 보건기관, 조산원, 약국 소재지역권별 요양급여비용 청구서 ... 579
 2. 종합전문요양기관 및 종합병원의 진료분야 구분 ... 579
 3. 요양기관 종별 요양급여비용 청구 체계 ... 580
 4. 전자문서서식 번호 ... 581
 5. 진료과목별 코드 ... 582
 6. 특정기호 코드 ... 584
 7. 의약분업 예외 구분코드 ... 585
 8. 치식구분 기재 요령 ... 586
 9. 외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우 요양급여 총액에 관한 조건 및 본인부담액 ... 588
제1장 건강보험 요양급여 기준 ... 7
   제1절 국민건강보험요양급여기준 ... 8
   제2절 요양급여의 적용기준 및 방법 ... 16
   제3절 비급여대상 ... 19
제2장 건강보험요양급여 행위 및 그 상대가치점수 ... 47
   제1절 일반 원칙 ... 48
   제2절 항목별 산정 지침 ... 52
제3장 건강보험 요양급여비용 청구방법 ... 73
   제1절 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령 ... 74
   제2절 요양급여비용 청구방법 ... 75
   제3절 심사청구서 및 명세서서식 ... 79
   제4절 심사청구서 및 명세서 작성요령 ... 81
제4장 요양급여비용 명세서 서면, 전자문서(EDI)작성방법 ... 85
   제1절 요양급여비용 청구서 ... 86
   제2절 요양급여비용명세서 ... 87
   제3절 전자문서 작성요령 ... 109
   제4절 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서 ... 141
제5장 DRG지불제도 ... 159
   제1절 DRG 지불제도 ... 160
   제2절 DRG 본 사업 ... 167
   제3절 DRG 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 ... 175
   제4절 DRG 세부작성요령 ... 215
   제5절 DRG 코딩방법 ... 228
제6장 의료급여 제도 ... 245
   제1절 의료급여제도의 개요 ... 246
   제2절 의료수가의 기준 및 일반기준 ... 248
   제3절 의료급여비용 청구방법 및 청구서·명세서 서식 작성요령 ... 257
제7장 산업재해보상 보험제도 ... 275
   제1절 산업재해보상 보험제도의 개요 ... 276
   제2절 산재보험 가입대상 ... 276
   제3절 산재보험 가입절차 ... 277
   제4절 산재보험 급여의 종류 ... 277
   제5절 산재보험 진료비 산정 및 청구안내 ... 281
   제6절 산업재해보상보험요양급여산정기준 ... 282
제8장 자동차보험제도 ... 285
   제1절 자동차보험의 개요 ... 286
   제2절 자동차보험 진료수가에 관한 기준 ... 294
제9장 요양급여비용 심사·지급업무처리기준 ... 315
   제1절 요양급여비용 심사·지급업무처리기준 ... 316
제10장 질병분류(KCD-4) 사용 지침 ... 325
   제1절 질병분류의 개요 ... 326
   제2절 주된병태의 선정기준 ... 328
   제3절 본분류에 따른 적용 실례 ... 329
제11장 외래 요양급여비용명세서 작성의 실제 ... 337
제12장 입원 요양급여비용명세서 작성의 실제 ... 489
   제1절 행위별 수가제 ... 490
   제2절 DRG 요양급여비용 청구 사례 ... 613
제13장 주요검사 항목해설 ... 619
부록1. 외래 요양급여비용 상병별 청구정보 ... 643
부록2. 입원진료비 상병별 청구정보 ... 663
부록3. 검체검사 위탁에 관한 기준 ... 683
부록4. 재활 및 물리 치료의 진료비 산정 등에 관한 기준 ... 689
부록5. 조혈모세포이식의 보험급여 범위에 관한 기준 ... 691
부록6. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 ... 693