머리글 ... 5
제1장 왜 지금 human factor인가?
   1 의료사고의 현황은 ... 15
   2 신예기 추락의 원인은 ... 18
      이스턴 401편 ... 18
   3 Human factor란? ... 23
      Human factor의 정의 ... 23
      SHELL모델 ... 24
      하인리히 법칙과 human factor ... 26
제2장 Human factor의 기초
   1 에러로부터 벗어날 수 없는 인간의 생리 ... 31
      착각 ... 31
      잘못된 믿음 ... 36
   2 인간행동 모델 ... 38
      라스무센의 인간행동의 분류 ... 38
      인간의 정보처리 모델(라스무센ㆍ쿠로다의 모델) ... 40
   3 에러의 분류 ... 44
      리즌의 에러 분류 ... 44
      익숙한 정도로 본 에러 분류 ... 46
      그 밖의 에러 분류 ... 48
   4 Population stereotype ... 51
   5 의식레벨(하시모토의 페이즈 분류) ... 56
제3장 하드웨어와 휴먼에러
   1 에러를 이끄는 기계로부터의 교훈 ... 65
      의료의 현장에서는? ... 67
   2 안전설계의 원칙이란? ... 70
      Fail-safe, fool proof, 다중화 ... 70
      안전대책을 빠져나가는 것들 ... 73
      멈추지 않는 안전, 멈추게 하는 안전, 멈추는 안전 ... 78
제4장 소프트웨어로부터 본 휴먼에러
   1 에러를 유발하는 표지란 ... 87
      보기 난해한 항공지도ㆍ보기 난해한 도로표지 ... 87
      이해할 수 없는 항암제의 교과서 ... 90
   2 언어와 단위의 혼동 ... 93
   3 비슷한 약품명 ... 97
제5장 자동화가 수반하는 새로운 사고
   1 보잉 757, 칼리(Cali) 사고의 교훈 ... 105
   2 병원의 전자화와 사용성(userbility) ... 109
   3 새로운 에러, mode confusion ... 115
      하이테크기의 추락과 수액펌프 ... 115
   4 기계와의 커뮤니케이션 ... 120
      하이테크기와 수술용 머니퓰레이터의 함정 ... 120
제6장 휴먼 에러와 안전교육
   1 일반산업에 있어서 대처 ... 135
      위험예지 트레이닝 ... 136
      사례분석 기법 ... 138
      사상(事象)관련도 ... 139
   2 파일럿의 교육 ... 147
      CRM(Cockpit Resource Management) ... 148
      LOFT(Line Orientated Flight Training) ... 154
   3 의학교육의 변혁 ... 158
      의학교육의 근대화와 요시오카 선생 ... 158
      의학교육의 과제 ... 162
제7장 안전과 사회
   1 개인책임에서 조직책임으로 ... 171
   2 Incident 보고시스템과 사고조사 ... 175
      항공계 incident 보고시스템과 사고조사 ... 175
      시카고조약에서 사고조사철학 ... 178
      의료에서의 문제점 ... 179
   3 안전으로의 글로벌 스탠다드 ... 184
      Mastership에서 Stewardship으로 ... 184
      의료계에 있어서 일본인의 업적 ... 187
      마치며 ... 192
후기 ... 197
참고문헌 ... 202