발간사 = ⅳ 저자 서문 = ⅴ 감사의 글 = ⅵ 집필진 = ⅶ 1부 환자안전의 핵심 = 1 1 환자안전의 기본 = 2 2 시스템의 이해 = 5 3 개선의 확산과 유지가능성 = 8 4 인적 요인 = 10 5 팀워크와 의사소통 = 15 6 오류 보고와 오류에서 배우기 = 17 7 환자안전연구 = 20 2부 위험요인의 이해와 해석 = 25 8 위험에 바탕을 둔 환자안전지표 = 26 9 근본원인분석 = 30 10 안전문화 측정 = 32 3부 환자진료 관련 위험요인 = 37 11 투약오류 = 38 12 수술 관련 오류 = 42 13 진단 오류 = 47 14 모자보건 오류 = 51 15 낙상 = 54 16 소아 환자안전 = 58 17 의료 정보기술과 전산관련 위해사건 = 63 18 병원감염 = 67 19 정신보건 오류 = 69 20 일차진료 환자안전 = 73 4부 의료의 질 개선 = 77 21 임상진료의 질 개선 = 78 22 개선의 과학 = 80 23 개선 모형 = 84 24 개선의 측정 = 88 25 개선의 확산과 지속가능성 = 94 26 질 개선 도구 : 시각화 = 96 27 질 개선 : 시스템 평가 = 98 28 개선에서 환자 이야기 = 100 29 보건의료의 변화 주도 = 102 30 이야기 공유하기 : 자신, 우리, 그리고 현재 이야기 = 106 31 개선 프로젝트의 기획 = 108 32 개선 프로젝트의 관리 = 111 33 정신건강 진료의 질 개선 = 115 34 중환자진료의 질 개선 = 118 35 산과진료의 질 개선 = 121 36 수술의 질 개선 = 124 37 인구집단 보건과 개선 = 126 관련 문헌 = 129 색인 = 136