목차 일부
머리글 ... 5
제1장 왜 지금 human factor인가?
1 의료사고의 현황은 ... 15
2 신예기 추락의 원인은 ... 18
이스턴 401편 ... 18
3 Human factor란? ... 23
Human factor의 정의 ... 23
SHELL모델 ... 24
하인리히 법칙과 huma...
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목차 전체
머리글 ... 5
제1장 왜 지금 human factor인가?
1 의료사고의 현황은 ... 15
2 신예기 추락의 원인은 ... 18
이스턴 401편 ... 18
3 Human factor란? ... 23
Human factor의 정의 ... 23
SHELL모델 ... 24
하인리히 법칙과 human factor ... 26
제2장 Human factor의 기초
1 에러로부터 벗어날 수 없는 인간의 생리 ... 31
착각 ... 31
잘못된 믿음 ... 36
2 인간행동 모델 ... 38
라스무센의 인간행동의 분류 ... 38
인간의 정보처리 모델(라스무센ㆍ쿠로다의 모델) ... 40
3 에러의 분류 ... 44
리즌의 에러 분류 ... 44
익숙한 정도로 본 에러 분류 ... 46
그 밖의 에러 분류 ... 48
4 Population stereotype ... 51
5 의식레벨(하시모토의 페이즈 분류) ... 56
제3장 하드웨어와 휴먼에러
1 에러를 이끄는 기계로부터의 교훈 ... 65
의료의 현장에서는? ... 67
2 안전설계의 원칙이란? ... 70
Fail-safe, fool proof, 다중화 ... 70
안전대책을 빠져나가는 것들 ... 73
멈추지 않는 안전, 멈추게 하는 안전, 멈추는 안전 ... 78
제4장 소프트웨어로부터 본 휴먼에러
1 에러를 유발하는 표지란 ... 87
보기 난해한 항공지도ㆍ보기 난해한 도로표지 ... 87
이해할 수 없는 항암제의 교과서 ... 90
2 언어와 단위의 혼동 ... 93
3 비슷한 약품명 ... 97
제5장 자동화가 수반하는 새로운 사고
1 보잉 757, 칼리(Cali) 사고의 교훈 ... 105
2 병원의 전자화와 사용성(userbility) ... 109
3 새로운 에러, mode confusion ... 115
하이테크기의 추락과 수액펌프 ... 115
4 기계와의 커뮤니케이션 ... 120
하이테크기와 수술용 머니퓰레이터의 함정 ... 120
제6장 휴먼 에러와 안전교육
1 일반산업에 있어서 대처 ... 135
위험예지 트레이닝 ... 136
사례분석 기법 ... 138
사상(事象)관련도 ... 139
2 파일럿의 교육 ... 147
CRM(Cockpit Resource Management) ... 148
LOFT(Line Orientated Flight Training) ... 154
3 의학교육의 변혁 ... 158
의학교육의 근대화와 요시오카 선생 ... 158
의학교육의 과제 ... 162
제7장 안전과 사회
1 개인책임에서 조직책임으로 ... 171
2 Incident 보고시스템과 사고조사 ... 175
항공계 incident 보고시스템과 사고조사 ... 175
시카고조약에서 사고조사철학 ... 178
의료에서의 문제점 ... 179
3 안전으로의 글로벌 스탠다드 ... 184
Mastership에서 Stewardship으로 ... 184
의료계에 있어서 일본인의 업적 ... 187
마치며 ... 192
후기 ... 197
참고문헌 ... 202
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